SPECIAL PROGRAMME OF RESEARCH, DEVELOPMENT AND RESEARCH TRAINING IN HUMAN REPRODUCTION (HRP)

- SPECJALNY PROGRAM BADAŃ, ROZWOJU I SZKOLENIA W DZIEDZINIE BADAŃ NAUKOWYCH DOTYCZĄCYCH REPRODUKCJI CZŁOWIEKA

Jednym z priorytetów Światowej Organizacji Zdrowia była, i jest, sprawa zdrowia rodziny - opieka nad matką i dzieckiem, planowanie rodziny, z zapewnieniem rodzicom możliwości otoczenia należytą opieką dzieci oraz stworzenia im odpowiednich warunków rozwoju. Dlatego tak ważny stał się pierwszy z programów rekomendowanych przez ACMR - Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction (HRP).

Ramy programu HRP stworzono w 1972 roku, w wyniku rezolucji Światowego Zgromadzenia Zdrowia, której celem było “...promowanie naukowej i technicznej współpracy między krajami rozwiniętymi i rozwijającymi się” i “koordynowanie globalnych wysiłków badań naukowych na polu zdrowia reprodukcyjnego.”

Program jest badawczym ramieniem WHO Department of Reproductive Health and Research (Wydział Zdrowia Reprodukcyjnego i Badań Naukowych ŚOZ). Globalna strategia WHO dotycząca zdrowia reprodukcyjnego zmierza między innymi do: poprawy opieki przedporodowej, okołoporodowej, poporodowej i nad noworodkiem, zapewnienia wysokiej jakości służb zajmujących się planowaniem rodziny, w tym niepłodności, wyeliminowania zagrażających życiu aborcji, zwalczania zakażeń przenoszonych drogą płciową, między innymi HIV, zakażeń dróg rodnych, raka szyjki macicy i innych schorzeń związanych z płcią.

Działania prowadzone w ramach program HRP były i są poddawane stałej weryfikacji przez grupy doradcze oraz okresowej zewnętrznej ocenie przez niezależnych ekspertów. Strategiczne doradztwo techniczne działań HRP zapewnia Naukowo-Techniczna Grupa Doradcza (Scientific and Technical Advisory Group - STAG). W latach 1988-1995 J. Kostrzewski uczestniczył w spotkaniach Komitetu Polityki i Koordynacji Programu, zarówno jako członek Naukowo-Technicznej Grupy Doradczej, jak i, w grupie ekspertów External Evaluation Team, w ocenie realizacji Programu w krajach Basenu Morza Śródziemnego (w Turcji, Tunezji, Egipcie) oraz Południowo-Wschodniej Azji (w Chinach, Indonezji, Singapurze i Pakistanie).

UCZESTNICTWO W PROGRAMACH ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI ZDROWIA

Badania naukowe w Światowej Organizacji Zdrowia prowadzone są w ramach tzw. programów. Ich funkcjonowanie możliwe jest dzięki nadzorowi i finansowaniu nie tylko przez WHO, ale również, w zależności od zakresu prowadzonych badań, przez Program Rozwoju Narodów Zjednoczonych (United Nations Development Programme - UNDP), Program Ludnościowy Narodów Zjednoczonych (United Nations Population Fund - UNFPA), Bank Światowy (World Bank) i Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci (United Nations Children’s Fund - UNICEF).

Realizacja wielu przedsięwzięć nie zamykała się wyłącznie w którymś z konkretnych programów, lecz dla osiągnięcia założonych celów badawczych i organizacyjnych, wymagała współpracy znacznie szerszego grona osób pracujących w ramach Światowej Organizacji Zdrowia oraz innych instytucji funkcjonujących zarówno w skali krajowej, regionalnej, jak i globalnej. Kolejne programy stawały się wówczas elementem szerszej strategii Światowej Organizacji Zdrowia - „Zdrowie dla wszystkich w roku 2000”.

Przedstawienie działalności J. Kostrzewskiego prowadzonej w ramach Światowej Organizacji Zdrowia i innych instytucji, które w skali globalnej zajmują się ochroną zdrowia i jej organizacją, oraz badaniami naukowymi i szkoleniem w tym zakresie, nie jest proste. Pewien problem stanowi także jej usystematyzowanie, gdyż programy w których przygotowanie i realizację wniósł pewien wkład, nie funkcjonują w oderwaniu od siebie. Łączy je jednak naczelny cel, jakim jest zapewnienie ludziom jak najlepszego poziomu zdrowia.

HEALTH FOR ALL BY THE YEAR 2000

- ZDROWIE DLA WSZYSTKICH DO ROKU 2000”

Wśród zasadniczych celów strategii, sformułowanych w rezolucji Światowego Zgromadzenia Zdrowia w roku 1977, znalazło się upowszechnianie prozdrowotnego stylu życia, zmniejszenie częstości występowania chorób, którym można zapobiegać oraz zapewnienie dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej ludziom w całym świecie.

Bardzo istotne znaczenie dla losów strategii miała Międzynarodowa Konferencja nt. Podstawowej Opieki Zdrowotnej (International Conference on Primary Health Care), organizowana przez WHO i UNICEF, która odbyła się w Ałma-Acie w 1978 roku. Wzięło w niej udział blisko 1200 uczestników reprezentujących około 150 krajów, jak również wielu reprezentantów instytucji i towarzystw medycznych. Działalność służby zdrowia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oceniano wówczas jako niesatysfakcjonującą, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się.

J. Kostrzewski miał pewien udział w przygotowaniu tej konferencji, gdy w styczniu 1976 roku, na posiedzeniu Rady Wykonawczej WHO, wybrany został przewodniczącym grupy roboczej do spraw jej organizacji. Uczestniczył też w obradach, reprezentując Międzynarodowe Towarzystwo Epidemiologiczne (IEA), którego w tamtym czasie był przewodniczącym. W swoim wystąpieniu zadeklarował gotowość współdziałania Towarzystwa z WHO i UNICEF w wysiłkach zmierzających do rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej. Podkreślił znaczenie badań epidemiologicznych w planowaniu, ocenie, wdrażaniu i realizacji programów zdrowotnych. Krokiem w tym kierunku było między innymi opracowanie, we współpracy z Regionalnymi ośrodkami WHO, publikacji poświęconych wykorzystaniu epidemiologii w rozmaitych obszarach opieki zdrowotnej. We współpracy z Biurami Regionalnymi Południowo-Wschodniej Azji i wschodniej części basenu Morza Śródziemnego, IEA zamierzało usprawnić metody nauczania i szkoleń w zakresie epidemiologii i promować metody epidemiologiczne w działaniach społecznej ochrony zdrowia. Nad strategią światowego programu podstawowej opieki zdrowotnej debatowano również na XXVII sesji Rady Badań Medycznych w Genewie, odbywającej się w październiku 1984 roku. J. Kostrzewski pisał:

Podstawowa wiedza niezbędna dla rozwiązania tych problemów jest w naszych rękach. Potrzebne jest jedynie wykorzystanie systemu ochrony zdrowia i pojęcie badań aplikacyjnych nastawionych na węzłowe problemy - żywności, wody, higieny, regulacji urodzin oraz szczepień ochronnych. Podstawowa wiedza w dziedzinie chorób wynikających z niedoborów lub zagrożeń środowiskowych jest dostateczna dla zapobiegania tym chorobom i ich zwalczania. Odczuwa się jednak potrzebę badań stosowanych, a w szczególności badań systemowych ochrony zdrowia, funkcjonowania służb zdrowia oraz ich wykorzystania w zwalczaniu chorób. Natomiast w dziedzinie chorób tropikalnych konieczny jest dalszy rozwój badań zarówno podstawowych jak i stosowanych.[1]

Byłoby jednak naiwnością sądzić, że w 1978 roku postawiono sobie zadanie zapewnienia wszystkim ludziom na Ziemi dobrego stanu zdrowia w roku 2000. Cel jaki wytyczono jest mniej ambitny. Chodzi o zapewnienie minimum zdrowotnych warunków życia ludności naszego globu i zapewnienie dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej wszystkim ludziom na świecie; [...] to zadanie nie tylko dla służby zdrowia, czy pracowników ochrony zdrowia, ale również dla władz i społeczeństwa jako całości. Na minimum warunków zdrowotnych składa się wiele czynników, np. zapewnienie odpowiednich warunków mieszkaniowych i dobrej wody, [...] żywności w odpowiedniej ilości i jakości, jak również zapewnienie dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej. [2]

J. Kostrzewski przewodniczy obradom Study Group on Epidemiology of Leprosy in Relation to Control. 7-11 listopada 1983 r. Genewa

SPECIAL PROGRAMME FOR RESEARCH AND TRAINING IN TROPICAL DISEASES – TDR – SPECJALNY PROGRAM BADAŃ I SZKOLENIA W DZIEDZINIE CHORÓB TROPIKALNYCH

W 1974 roku, ACMR formalnie zarekomendowała utworzenie kolejnego programu poświęconego badaniom naukowym i szkoleniu, którego tematem były choroby tropikalne - Specjalnego Programu Badań i Kształcenia w Dziedzinie Chorób Tropikalnych (Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases - TDR). Zaczęto go realizować w roku 1976.

Program powstał na bazie rezolucji 27 Światowego Zgromadzenia Zdrowia z 1974 roku, zobowiązującej Światową Organizację Zdrowia do rozwinięcia badań w dziedzinie chorób tropikalnych, przede wszystkim w krajach, gdzie panują one endemicznie. Wybrano te o największym znaczeniu - malarię, schistosomatozę, filariozę, trypanosomatozę (śpiączkę afrykańską i jej amerykańską postać - chorobę Chagasa), leiszmaniozę oraz trąd. Wśród celów Programu znalazło się opracowanie nowych środków i metod służących opanowaniu wymienionych chorób, jak również szkolenie i wzmocnienie potencjału badawczego w krajach tropikalnych. Badania prowadzone są w skali globalnej przez naukowe grupy robocze (Scientific Working Groups), w skład których wchodzą wybitni specjaliści odpowiednich dziedzin nauki oraz praktycy. Grupy robocze zostały utworzone dla każdej z wymienionych chorób; trzy kolejne, zajmują się problemami biologicznego zwalczania przenosicieli chorób, epidemiologii oraz badaniami socjalnymi i ekonomicznymi. Dla wzmocnienia potencjału badań naukowych w zakresie chorób tropikalnych oraz kształcenia w tej dziedzinie, stworzono odrębną grupę roboczą - Grupę Wzmocnienia Badań Naukowych (Research Strengthening Group), która w roku 1985 wchłonęła także, początkowo niezależną, grupę zajmującą się badaniami biomedycznymi.

W badaniach kierowano się zasadą, według której, nowe środki i metody zwalczania chorób tropikalnych miały być skuteczne, bezpieczne, proste oraz praktyczne. Jednocześnie nie powinny przekraczać możliwości ekonomicznych, społecznych i kulturowych społeczności, w których są wprowadzane. W zwalczaniu wymienionych chorób zastosowano środki farmakologiczne działające leczniczo lub profilaktycznie, szczepionki, a także swoiste i czułe metody diagnostyczne oraz stale udoskonalane metody i techniki zwalczania przenosicieli zarazków.

W ramach programu wzmocnienia potencjału badawczego kierowano środki finansowe na rozwój badań w kilkudziesięciu instytucjach naukowych w krajach tropikalnych. Finansowano stypendia zagraniczne dla pracowników naukowych, szkolenia w dziedzinie badań terenowych oraz epidemiologicznych, farmakologicznych społecznych i ekonomicznych, a także rozwój badań biomedycznych.

W realizacji tego programu J. Kostrzewski odgrywał znaczącą rolę. Już w kwietniu 1975 roku został zaproszony do Afryki dla oceny funkcjonowania dotychczasowego programu walki z chorobami zakaźnymi i opracowania rekomendacji dla przyszłych jego form. Odwiedził wówczas Kongo Brazaville, Republikę Kongo, Nigerię, Kenię i Wybrzeże Kości Słoniowej. Jako konsultant Światowej Organizacji Zdrowia, w roku 1977, dokonał również ocen programu walki z chorobami zakaźnymi i pasożytniczymi w krajach Afryki i Azji - w Egipcie, Jemenie Północnym., Pakistanie i Afganistanie.

W latach 1978-1982 był członkiem Rady Naukowo-Technicznej Specjalnego Programu Badań Chorób Tropikalnych (Scientific and Technical Advisory Commitee on Special Programme of Tropical Diseases Research and Training).

W 1979 roku, w charakterze konsultanta WHO, w trakcie spotkań, które odbyły się w Aleksandrii, Islamabadzie i Kabulu, uczestniczył w opracowaniu programu walki z chorobami zakaźnymi i pasożytniczymi na lata 1979-1983. Jako przewodniczący grupy roboczej i komisji naukowej, brał udział w ocenie realizacji Programu TDR.

W 1980 i 1981 roku, w Genewie, przewodniczył obradom komisji naukowej oceniającej program rozwoju badań chorób tropikalnych, a w roku 1983 obradom grupy roboczej poświęconej epidemiologii trądu i ukierunkowaniu dalszych badań nad tym schorzeniem.

Od 1982 do 1986 roku, J. Kostrzewski przewodniczył Grupie Wzmocnienia Badań Chorób Tropikalnych w krajach Trzeciego Świata (Research Strengthening Group). Działalność ta wiązała się z konsultacjami i wizytacjami ośrodków badań chorób tropikalnych i instytucji medycznych w Ameryce Południowej i Środkowej (w Kolumbii, Chile, Boliwii, Wenezueli i Meksyku), w Afryce (w Tanzanii i Zambii) oraz regionie Południowo-Wschodniej Azji i Pacyfiku (w Indiach, Tajlandii, Indonezji, Singapurze, Malezji i na Filipinach). Pobyt w Afryce wiązał się również z wizytacjami terenów endemicznych, między innymi śpiączki afrykańskiej, malarii czy schistosomatozy. Ocena działalności ośrodków odbywała się w ramach tak zwanego Naukowo-Technicznego Komitetu Rewizyjnego (Scientific and Technical Review Commitee), a także w trakcie odbywających się co kilka miesięcy obrad Grupy Wzmocnienia Badań TDR. Wnioski przedstawiano na forum zbierającej się corocznie Rady Naukowo-Technicznej Specjalnego Programu Badań Chorób Tropikalnych (STAC), Komisji Koordynującej (Joint Coordinating Board) i Dyrektorowi Programu.

Nie wszystkie działania okazywały się skuteczne i jeszcze przez wiele lat, mimo starań, nie udało się opanować niektórych chorób występujących epidemicznie. Przykładem niepowodzenia może być malaria. W opracowaniu dotyczącym tego schorzenia z roku 2006 zacytowano słowa J. Kostrzewskiego z 1980 roku:

„W latach 1970-1979 dokonano znacznego postępu w zwalczaniu chorób zakaźnych w świecie, ale postęp ten był bardzo nierównomierny pod względem geograficznym i w odniesieniu do poszczególnych chorób. Największym osiągnięciem w latach siedemdziesiątych było wykorzenienie ospy w świecie. Ale w tym samym okresie załamała się akcja wykorzenienia malarii, która przez kilkanaście lat była węzłowym zadaniem Światowej Organizacji Zdrowia w programie zwalczania chorób zakaźnych. (….) Zachodzi konieczność odejścia od pierwotnych planów wykorzenienia zimnicy w świecie i opracowanie nowej strategii jej zwalczania. Konieczny jest rozwój badań naukowych, zarówno podstawowych w dziedzinie immunologii i leczenia zimnicy, jak badań epidemiologicznych i operacyjnych, zmierzających do udoskonalenia środków i metod zwalczania malarii.”

Słowa te wciąż pozostają aktualne i brzmią jak wyzwanie.[3]

EPI Global Advisory Group 1981 r. - Washington D.C. J. Kostrzewski z Dyrektorem Regionalnym dr. H.R. Acuna

Był Pan wśród jej członków od chwili jej powstania, zawsze gotowy do współpracy, a nawet, w awaryjnej sytuacji, do objęcia przewodnictwa obrad, gdy w 1993 roku, niespodziewanie, na wspólnym posiedzeniu zabrakło dwóch osób kierujących Grupą Badań Naukowych i Rozwoju (Research and Development Group) i Komitetu Technicznego (COMTECH).

Tegoroczne spotkanie Global Advisory Group of the Expanded Programme on Immunization (Światowej Grupy Doradczej Rozszerzonego Programu Szczepień) jest ostatnim pod Pana przewodnictwem, i z tej okazji chciałbym wyrazić wdzięczność Światowej Organizacji Zdrowia zarówno za Pana przewodnictwo jak i wkład w to globalne przedsięwzięcie.

Odegrał Pan niezwykle ważną rolę w tworzeniu Rozszerzonego Programu Szczepień w 1974 roku, a w 1978 roku miałem przyjemność mianowania Pana pierwszym przewodniczącym Światowej Grupy Doradczej EPI, grupy, którą kierował Pan umiejętnie z dyplomacją i humorem w okresie minionych ośmiu lat. Pod Pana skutecznym przewodnictwem Grupa corocznie analizowała i składała sprawozdania dotyczące realizacji Rozszerzonego Programu Szczepień, programu, który stał się kamieniem milowym w rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej i który obecnie doprowadził, w skali globalnej, do dziesięciokrotnego wzrostu liczby dzieci chronionych za pomocą szczepień.

W przyszłości, Światowa Organizacja Zdrowia i Rozszerzony Program Szczepień, korzystać będą z Pana wiedzy i doświadczeń.

J. Kostrzewski przewodniczy obradom EPI Global Advisory Group;

po prawej R.H. Henderson - Dyrektor EPI, po lewej S.T. Han - Wicedyrektor Regionalnego Biura WHO Zachodniego Pacyfiku - Manila (Filipiny) - listopad 1983 r.

EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION (EPI)

- ROZSZERZONY PROGRAM SZCZEPIEŃ

Choroby zakaźne i pasożytnicze stanowiły niezwykle trudny do rozwiązania problem w rozwijających się krajach Afryki, Ameryki Południowej i Azji. Aby właściwie ocenić znaczenie Rozszerzonego Programu Szczepień należy wspomnieć o sytuacji epidemiologicznej dotyczącej wyżej wymienionych chorób w okresie, gdy zapoczątkowano jego realizację. Według szacunkowych danych zebranych przez WHO w 1976 roku, spośród 80 milionów dzieci przychodzących rocznie na świat w słabo rozwiniętych krajach, jedynie 10% szczepiono przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi lub poliomyelitis, tylko nieco więcej przeciw gruźlicy, a mniej niż 5% przeciw odrze. Z powodu tych chorób rocznie umierało 5 milionów dzieci, a co najmniej drugie tyle ulegało trwałemu kalectwu w wyniku uszkodzenia mózgu, zaburzeń neurologicznych, zaburzeń rozwoju, głuchoty lub ślepoty. W niektórych krajach rozwijających się wzrastała częstość zachorowań na błonicę, a śmiertelność z jej powodu była 10 do 20 razy większa niż w krajach rozwiniętych. 80% dzieci chorowało na krztusiec, a śmiertelność z jego powodu wynosiła 1 do 2% i była najwyższa w 1 i 2 roku życia. Rocznie, na świecie, z powodu tężca, umierało około 50 tysięcy osób; choroba ta, w krajach Trzeciego Świata, była jedną z głównych przyczyn zgonów niemowląt, z częstością dochodzącą do 100 na 1000 żywych urodzeń. W słabo rozwiniętych krajach zapadalność na gruźlicę była co najmniej dziesięciokrotnie wyższa niż w krajach rozwiniętych. Również odra należała do najistotniejszych przyczyn zgonów dzieci w krajach Afryki, Ameryki Łacińskiej i Południowo-Wschodniej Azji. W Zachodniej Afryce, co roku, z powodu odry, umierało pół miliona dzieci, przede wszystkim w 1 i 2 roku życia. Gdy oceniano stan zdrowia dzieci uczęszczających do szkół w krajach Afryki, Ameryki Łacińskiej, Azji i Zachodniego Pacyfiku, u wielu z nich stwierdzano występowanie porażeń typowych dla przebytego poliomyelitis.

Te zatrważające dane, jak również doświadczenia zbierane w trakcie realizowanego w owym czasie programu zwalczania ospy prawdziwej, stały się bodźcem dla podjęcia nowego wyzwania - Rozszerzonego Programu Szczepień (Expanded Programme on Immunization -EPI).

Prace nad ogólnoświatowym programem szczepień u dzieci rozpoczęły się w kwietniu 1974 roku, kiedy to grupa ekspertów obradujących w Genewie, przygotowała wytyczne dla jego opracowania. Podstawą programu stała się rezolucja uchwalona przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 1974 roku. Poprzedziły ją spotkania kilkuosobowej grupy ekspertów, w gronie których był J. Kostrzewski, oceniających trudną sytuację w zakresie szczepień. Główne problemy polegały na: braku wyszkolonego personelu i powszechne przekonanie, że podawać szczepionki mogą tylko lekarze i wysoko kwalifikowane pielęgniarki, stosowanie skomplikowanego schematu szczepień, przystosowanego do sytuacji w krajach rozwiniętych, ale nie przystającego do epidemiologicznych i administracyjnych realiów krajów rozwijających się, wysoki koszt sprzętu i kłopot z jego utrzymaniem, transportem, chłodzeniem i strzykawkami, koszt wielu szczepionek oraz ograniczenia w produkcji niektórych szczepionek związane z patentami dotyczącymi szczepów szczepionkowych lub metod ich wytwarzania. Do tego dochodziły problemy techniczne: ekstremalna wrażliwość szczepionek konfekcjonowanych w strzykawkach na zmienne temperatury w gorącym klimacie, a także niepewność związana z określeniem stężenia antygenu zapewniającego właściwe zabezpieczenie, ustalenie optymalnych odstępów między dawkami i liczby szczepionek, które można połączyć we wstrzyknięciu lub podawać jednocześnie w różne miejsca bez negatywnego wpływu na ich bezpieczeństwo i skuteczność.

Rozszerzony Program Szczepień dotyczył początkowo szczepień przeciw sześciu chorobom zakaźnym: błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, odrze i gruźlicy. Założeniem Programu było zmniejszenie zapadalności na te schorzenia, a następnie ich wyeliminowanie. To bardzo skomplikowane przedsięwzięcie wymagało zjednoczenia wysiłków immunologów, pediatrów i innych specjalistów, których zadaniem była opieka nad zdrowiem dzieci, organizatorów ochrony zdrowia, producentów szczepionek oraz osób kontrolujących ich jakość.[4] W 1977 roku stworzono ramy organizacyjne Programu. W pierwszym etapie jego realizacji zamierzano zapewnić, do roku 1990, możliwość zaszczepienia przeciw wymienionym chorobom wszystkim dzieciom urodzonym w tym i kolejnych latach. Na przełomie lat 70. I 80. XX wieku prowadzono prace nad udoskonaleniem szczepionek, oceną ich skuteczności w krajach o gorącym klimacie, organizacją ich przechowywania i transportu, jak również nad organizacją szczepień.[5] Rozszerzony Program Szczepień stał się elementem strategii WHO „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000”.

Jednym z inicjatorów Rozszerzonego Programu Szczepień był J. Kostrzewski. Brał on również, obok innych specjalistów z Polski, czynny udział w jego opracowaniu i późniejszej realizacji.[6] Był pierwszym przewodniczącym Światowej Grupy Doradczej (Global Advisory Group) tego programu i funkcję tę piastował przez osiem lat, od 1978 do 1985 roku. Do połowy lat 90-tych wielokrotnie uczestniczył w odbywających się w wielu miastach świata - od Caracas, Limy, Santa Cruz, Atlanty, przez Genewę, Kopenhagę, Antalyę, Langen, Aleksandrię, Abidżan i Kair do Tokio - spotkaniach Komitetu Naukowo-Technicznego (Scientific Technical Review Commitee) i Grupy Badań Naukowych i Rozwoju (Research and Development Group). Brał również udział w wielu konferencjach w charakterze konsultanta, czasowego doradcy lub obserwatora, jak również wykładowcy szkolącego menadżerów zajmujących się realizacją Programu w poszczególnych krajach oraz spotkaniach poświęconych badaniom nad nowymi szczepionkami, ich rozwojem i wykorzystaniem. Wielu spotkaniom przewodniczył.

W 1993 roku, w skierowanym do J. Kostrzewskiego liście, Dyrektor EPI R.J. Kim-Farley, z dużym uznaniem pisał o jego sześcioletniej pracy w EPI’s Research and Development Group napisał:

Udział J. Kostrzewskiego w realizacji Rozszerzonego Programu Szczepień został także wysoko oceniony przez Dyrektora Generalnego WHO H. Mahlera.

Grupa Doradcza Rozszerzonego Programu Szczepień wydała szereg praktycznych zaleceń dotyczących sposobu prowadzenia szczepień u dzieci. Zwróciła uwagę na potrzebę ograniczenia nadmiernie rozbudowanych przeciwwskazań do szczepień, zwłaszcza w krajach tropikalnych - niewielkiej gorączki, łagodnych nieżytów dróg oddechowych, biegunki lub innych niegroźnych chorób. Podkreślano też istotność terminowego uodpornienia dzieci niedożywionych. W dążeniu do zmniejszenia częstotliwości wizyt w ośrodkach szczepień zalecano ich skumulowanie w pierwszym roku życia według schematu, który obecnie funkcjonuje w tzw. kalendarzu szczepień.

Cele jakie stawiali sobie realizatorzy Programu w roku 1984 były bardzo ambitne. Do 1990 roku miano uodpornić, w podstawowym zakresie, co najmniej 90% dzieci na świecie w pierwszych dwóch latach życia, wyeliminować endemiczne zachorowania na poliomyelitis, błonicę i tężec noworodków, do roku 1995 doprowadzić do wyeliminowania rodzimej odry, a do roku 2000 wyeliminować zachorowania na wrodzoną różyczkę.

W połowie lat 80-tych XX wieku kraje gospodarczo rozwinięte były bliskie osiągnięcia pierwotnie założonego celu, lub już go osiągnęły. Jednak w krajach rozwijających się, a zwłaszcza w krajach tropikalnych, zamierzenia były dalekie od realizacji. Według oceny dokonanej w 1984 roku, szacowano, że trzecią dawką skojarzonej szczepionki przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi zaszczepiono nie więcej niż 30% dzieci w pierwszym roku życia, a odsetek dzieci zaszczepionych przeciw odrze i poliomyelitis był jeszcze niższy.

Wśród chorób objętych rozszerzonym programem szczepień, największą liczbę zachorowań i zgonów powodowała odra. Jej wykorzenienie oceniano jako trudne, ale możliwe. W krajach Trzeciego Świata zachorowania i zgony z powodu odry dotyczyły głównie niemowląt poniżej dziewiątego miesiąca życia. Wymagało to dostosowania kalendarza szczepień i wcześniejszego podawania szczepionki. Szczepienia przeciw odrze zmieniły sytuację epidemiologiczną i stały się przyczyną wzrostu liczby zachorowań wśród dzieci starszych grup wiekowych. Epidemie pojawiające się w wieku szkolnym nakazywały wprowadzenie dawki przypominającej u dzieci idących do szkoły. Modyfikacji wymagało również miano stosowanej u niemowląt szczepionki.

Już na początku lat 90-tych pojawiły się poważne wątpliwości co do możliwości zrealizowania pierwotnie założonych celów. Opublikowana w 1991 roku przez J. Kostrzewskiego ocena postępu Rozszerzonego Programu Szczepień podkreślała osiągnięcia programu. Trzecią dawką szczepionki przeciw poliomyelitis zaszczepiono 67% dzieci przed ukończeniem pierwszego roku życia. Tylko w krajach rozwijających się w pierwszym roku życia trzy dawki szczepionki przeciw poliomyelitis oraz szczepionki przeciw tężcowi, błonicy i krztuścowi otrzymało 65% dzieci, 72% zostało zaszczepionych szczepionką BCG, a 59% zostało zaszczepionych przeciw odrze. Do końca 1990 roku zamierzano doprowadzić do zaszczepienia tymi szczepionkami 80% dzieci w pierwszym i drugim roku życia. Uzyskanie powyższego poziomu szczepień u dzieci i kobiet ciężarnych pozwoliło uchronić od śmierci z powodu odry, tężca noworodków i krztuśca około 2,2 miliona dzieci na całym świecie.[7]

Mimo upływu lat, nie wszystkie pierwotnie zakładane cele Rozszerzonego Programu Szczepień udało się zrealizować, co w żaden sposób nie umniejsza jego wartości i dotychczasowych osiągnięć. Jest on nadal realizowany i rozwijany. W wielu krajach wprowadzono do kalendarza szczepień kolejne szczepionki, między innymi przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a także przeciw zakażeniom wywołanym przez Haemophilus influenzae, pneumokoki i rotawirusy.

Według ocen dokonanych przez Światową Organizację Zdrowia w 2010 roku, w całym świecie 85% dzieci poniżej 1 roku życia otrzymało przynajmniej trzy dawki szczepionki przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi. Szczepienia okazały się być narzędziem o udowodnionej skuteczności, służącym nie tylko ograniczeniu częstości występowania, ale także wykorzenianiu chorób zakaźnych.

Szczepienia przeprowadzane pod egidą WHO od 1967 do 1977 roku doprowadziły do wykorzenienia ospy prawdziwej. W okresie, gdy rozpoczynano realizację owego programu, ospa zagrażała blisko 60 procentom światowej populacji i zabijała co czwartą z jej ofiar. Stale zwiększają się szanse powodzenia realizowanego od 1988 roku programu wykorzenienia poliomyelitis (Global Polio Eradication Initiative). Częstość zakażeń wirusem poliomyelitis spadła od tego czasu o 99%. Blisko 5 milionów ludzi uratowano przed niedowładami. W latach 2000-2008 liczba zgonów z powodu odry na świecie obniżyła się o ponad 78%. W niektórych częściach świata postawiono sobie za cel wykorzenienie tej choroby. W 20 z 58 krajów o wysokim ryzyku występowania tężca u matek i noworodków, choroba ta została wyeliminowana.
Rozszerzony Program Szczepień pozostaje wierny swojemu celowi, jakim jest powszechny dostęp do wszystkich niezbędnych szczepionek dla wszystkich zagrożonych, dążąc jednocześnie do objęcia nim kolejnych grup ludności - dzieci starszych, młodzieży i osób dorosłych.[8]

Conference on the Protection The World's Children - Bellagio (Włochy), Rockefeller Foundation, Villa Serbelloni - 12-16 marca 1984 r.

J. Kostrzewski drugi od lewej, w ostatnim rzędzie.

Inicjatorem powstania Task Force for Child Survival - wpływowej organizacji zdrowia publicznego z siedzibą w Atlancie (USA) był były dyrektor Centers for Disease Control and Prevention, dr Bill Foege wraz z Carol Walters i Billem Watsonem. Została utworzona przez WHO, UNICEF, UNDP, Bank Światowy i Fundację Rockefellera. Jej głównym celem było podniesienie, do roku 1990, wskaźnika wyszczepienia dzieci w krajach rozwijających się. Jej działania skupiają się na międzynarodowych i krajowych problemach zdrowia i rozwoju człowieka. Od chwili powstania skupia osoby oraz organizacje prywatne i publiczne, udzielając wsparcia ich działaniom zmierzającym do uzgodnienia wspólnego stanowiska w kwestii wdrażania i realizacji rozmaitych programów. Stanowi przykład skutecznego budowania partnerstwa na rzecz dzieci, poprzez tworzenie neutralnej, bezstronnej platformy dla kontaktów ministrów zdrowia i wysokiej rangi urzędników z krajów rozwijających się z liderami organizacji pomocowych dla osiągnięcia wspólnych strategicznych celów. W roku 1991 zmieniono jej nazwę na Task Force for Child Survival and Development włączając w krąg jej zainteresowań inne aspekty zdrowia i rozwoju dzieci: problemy walki z chorobami zakaźnymi - poliomyelitis, malarią, ślepotą rzeczną, gruźlicą i HIV/AIDS. Organizacja wspiera także ekspertyzy i badania w zakresie przyczyn urazów i zapobiegania przemocy. Pomaga organizacjom zdrowia publicznego rozwijać i wdrażać systemy informatyczne, przyczyniające się do poprawy stanu zdrowia i jakości życia społeczeństw.[9] Od roku 2009 organizacja działa pod nazwą The Task Force for Global Health.[10]

PROTECT WORLD'S CHILDREN - CHROŃMY DZIECI ŚWIATA - Task Force for Child Survival

Problemy związane z programem szczepień były również omawiane w trakcie konferencji zwoływanych pod hasłem Chrońmy Dzieci Świata, organizowanych przez Fundację Rockefellera we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia, UNICEF, Bankiem Światowym i Programem Rozwoju Narodów Zjednoczonych (UNDP). W dyskusjach brali udział eksperci, wśród nich J. Kostrzewski, przewodnicząc części obrad, dyrektorzy wyżej wymienionych organizacji, ministrowie zdrowia wielu krajów oraz osoby zarządzające organizacjami działającymi na rzecz ochrony zdrowia dzieci.

J. Kostrzewski brał także udział trzech w kolejnych spotkaniach. Konferencja (Bellaggio II) odbyła się w Kartagenie w Kolumbii, w październiku 1985 roku. Poświęcona była, między innymi, ocenie postępów w realizacji Rozszerzonego Programu Szczepień (EPI). Postanowiono zwiększyć wysiłki i finansowanie programu tak, aby stało

się możliwe zaszczepienie wszystkich nowonarodzonych dzieci w świecie do roku 1990. Postulowano wzmocnienie nadzoru nad wykrywaniem zachorowań i realizacją zdrowotnych programów narodowych, gdyż czynnikiem hamującym postęp EPI była niedostateczna jakość zarządzania w tym zakresie.

Trzecie spotkanie przedstawicieli Task Force for Child Survival odbyło się w Talloires we Francji, w marcu 1988 roku. Uchwalono tam Deklarację z Talloires (Talloires Declaration “Protecting the world’s children: an agenda for the 1990’s”). Stanowiła ona podstawę wstępnej listy wspólnych celów WHO i UNICEF, których założeniem było zapewnienie poprawy stanu zdrowia kobiet i dzieci do roku 2000, według wytycznych zawartych w programie opracowanym w 1989 roku przez UNICEF/WHO Joint Committee on Health Policy oraz Rady Wykonawcze UNICEF i WHO. Cele zostały potem uściślone i rozszerzone, poprzez dodanie tych, zmierzających do ochrony dzieci i zapewnienia im dostępu do edukacji.

Czwarte spotkanie Task Force for Child Survival pod hasłem „Ochrona Dzieci Świata - Wezwanie do Działania”, odbyło się w Bangkoku w Tajlandii, w marcu 1990 roku. “Bangkok Affirmation” wydany przez Child Survival Task Force w czasie tego spotkania, zalecał modyfikację i ekspansję pierwotnie zakładanych celów, poprzez włączenie problemów dotyczących ochrony praw dziecka i ochrony dzieci żyjących w szczególnie trudnych warunkach, jak również problemów dotyczących edukacji, umiejętności czytania i pisania oraz rozwoju we wczesnym dzieciństwie, zatwierdzonych przez World Conference on Education for All (Światowa Konferencja - Edukacja dla Wszystkich).

...problemem o znaczeniu światowym są zakażenia jelitowe przebiegające z objawami zespołu biegunkowego, groźne zwłaszcza dla małych dzieci. Rozwiązanie tego problemu również wymaga połączenia wysiłków różnych specjalistów: klinicystów, higienistów, epidemiologów, inżynierów sanitarnych specjalistów żywienia człowieka. Program obejmuje różne choroby - od cholery, salmonelloz, szigelloz do zatruć pokarmowych i innych bakteryjnych zakażeń pokarmowych oraz zakażeń wirusowych. W niektórych krajach zakażenia wirusowe stanowią przypuszczalnie przyczynę około 50% biegunek niemowląt i małych dzieci.                                                                                                                                                                   Jan Kostrzewski

DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME

- PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB BIEGUNKOWYCH

Kolejnym przedsięwzięciem WHO, prowadzonym na skalę globalną, był Program Zwalczania Chorób Biegunkowych, podjęty w wyniku rezolucji Światowego Zgromadzenia Zdrowia z maja 1978 roku. W tym samym roku utworzono Światową Grupę Techniczno-Doradczą ds. Chorób Biegunkowych. Celem Programu było obniżenie umieralności niemowląt i małych dzieci, a także, w dalszej perspektywie, zmniejszenie zapadalności na biegunki i ograniczenie skutków biegunek u dzieci. Program ten wiązał się z Rozszerzonym Programem Szczepień i programem zwalczania ostrych zakażeń układu oddechowego u dzieci prowadzonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Według szacunkowych danych WHO z pierwszej połowy lat 80. XX wieku, w krajach rozwijających się, każde dziecko w pierwszych pięciu

latach życia, corocznie zapadało dwa lub trzy razy na biegunkę. W pierwszych dwóch latach życia 20 dzieci na 1000 ginęło z powodu biegunki. Oznacza to coroczne pojawianie się od 750 milionów do miliarda epizodów biegunkowych i 4 do 5 milionów zgonów dzieci w tych grupach wiekowych. W niektórych krajach 30% dzieci przyjmowanych do szpitala stanowili chorzy z biegunką. Problem stanowiła zarówno cholera jak i salmonellozy, szigellozy oraz biegunki wywołane rotawirusami czy patogennymi szczepami Escherichia coli.

Uznano, że niezależnie od etiologii, biegunki można leczyć prostymi środkami - nawodnieniem doustnym. Dzięki szerszemu wprowadzeniu pod koniec lat 80. do praktyki leczniczej w krajach Trzeciego Świata, doustnego podawania płynów nawadniających, zmniejszyła się liczba zgonów dzieci z tego typu schorzeniami. Właściwe postępowanie lecznicze pozwalało zapobiec 2/3 zgonów. Podkreślano, że najskuteczniejszym sposobem zapobiegania biegunkom jest propagowanie karmienia piersią, właściwe karmienie w czasie odstawiania od piersi, propagowanie higieny osobistej i dbałość o nią w bezpośrednim otoczeniu, zapewnienie zdrowej wody i właściwej asenizacji, a także prowadzenie szczepień przeciw odrze. Badania kliniczne koncentrowały się na prostych testach wykrywającymi etiologię zakażeń, na opracowaniu doustnych roztworów nawadniających, jak również optymalnej diety w trakcie biegunki i po jej ustąpieniu oraz na stosowaniu szczepionek przeciw rotawirusom, durowi brzusznemu i cholerze.

W latach 1978-1981 J. Kostrzewski był członkiem, a od 1982 do 1986 roku przewodniczącym, Doradczej Grupy Naukowo-Technicznej Światowego Programu Zwalczania Chorób Biegunkowych (WHO Scientific Technical Advisory Committee Diarrhoeal Diseases Control). W latach 1981-1988 brał także udział w pracach Technicznej Grupy Doradczej (TAG) Programu, kilkakrotnie przewodnicząc jej obradom, jak również w posiedzeniach Joint Coordinating Board, nadzorującego realizację poszczególnych programów badawczych. Obrady Grup odbywały się w różnych częściach świata - w Genewie, Aleksandrii i New Delhi. W czerwcu 1983 roku przewodniczył sesji plenarnej odbywającej się w Waszyngtonie międzynarodowej konferencji poświęconej nawadnianiu doustnemu - International Conference on Oral Rehydratation Therapy. Konferencje miały charakter nieformalnych spotkań wąskich grup ekspertów lub odbywały się w szerszym gronie przedstawicieli organizacji międzynarodowych współpracujących w zwalczaniu chorób biegunkowych - WHO, UNICEF i ICDDR,B.

W grudniu 1986 roku J. Kostrzewski złożył wizytę Dyrektorowi Generalnemu WHO, dr. H. Mahlerowi informując, go, że w związku z ponownym wyborem na stanowisko Prezesa Polskiej Akademii Nauk, w pierwszej połowie 1987 roku, zmuszony będzie ograniczyć swój udział w Programie Zwalczania Chorób Biegunkowych oraz Specjalnym Programie Badań Chorób Tropikalnych. W marcu 1987 roku w czasie kolejnej wizyty u dr. H. Mahlera, zamykającej dziesięcioletni okres uczestnictwa w programach Światowej Organizacji Zdrowia, przekazał mu uwagi dotyczące dalszego ich rozwoju, potrzeby lepszej koordynacji działań w zakresie programów: zwalczania chorób biegunkowych, chorób zakaźnych układu oddechowego i rozszerzonego programu szczepień.

INTERNATIONAL CENTRE FOR DIARRHOEAL DISEASE RESEARCH, BANGLADESH

- MIĘDZYNARODOWE CENTRUM BADAŃ CHORÓB BIEGUNKOWYCH

Międzynarodowe Centrum Badań Chorób Biegunkowych w Dhaka w Bangladeszu jest instytucją zajmującą się badaniami naukowymi poświęconymi najważniejszym problemom zdrowotnym współczesnego świata. W 1978 roku, międzynarodowa grupa naukowców zaproponowała zmianę organizacji istniejącego od 1960 roku ośrodka, zajmującego się badaniami nad cholerą i podniesienie jego rangi poprzez przekształcenie w międzynarodowe centrum badań naukowych. Obecna struktura Centrum funkcjonuje od 1979 roku. Zyskało ono uznanie między innymi, dzięki wprowadzeniu doustnej terapii płynowej chorób przebiegających z biegunką, która, jak się ocenia, ocaliła w całym świecie kilkadziesiąt milionów istnień ludzkich.[11]

We współpracy z instytucjami akademickimi i badawczymi z całego świata ICDDR,B prowadzi badania i szkolenia, jak również działania, których celem jest rozwój i propagowanie wiedzy umożliwiające poszukiwanie globalnych rozwiązań ratujących życie. W Centrum pracują naukowcy zajmujący się zdrowiem publicznym, badaniami laboratoryjnymi, działalnością kliniczną, żywieniem, epidemiologią, demografią, socjologią i behawioryzmem, a także informatycy, eksperci od nowych i ponownie pojawiających się chorób zakaźnych oraz szczepionek. Stanowiącą zdecydowaną większość grupę miejscowych badaczy, pracowników ochrony zdrowia i administracji, wspierają międzynarodowi specjaliści wywodzący się głównie z instytucji akademickich i badawczych, zajmujący się badaniami nad zdrowiem na poziomie globalnym. Od 1978 roku Centrum wyszkoliło kilkadziesiąt tysięcy fachowych pracowników ochrony zdrowia z blisko 80 krajów. Zajęcia praktyczne obejmują takie dziedziny, jak leczenie szpitalne chorób biegunkowych, epidemiologię, biostatystykę, planowanie rodziny, demografię, a także działania, których celem jest zmniejszenie śmiertelności wśród dzieci.

Działalność ICDDR,B wspierana jest przez około 55 krajów i organizacji, między innymi rząd Bangladeszu, wyspecjalizowane agencje Narodów Zjednoczonych, fundacje, uniwersytety, instytuty badawcze, prywatne organizacje i spółki, które podzielają obawy Centrum dotyczące problemów zdrowotnych mieszkańców krajów rozwijających się i znaczenie doświadczenia w udzielaniu pomocy w ich rozwiązywaniu. Centrum jest kierowane przez Radę Nadzorczą - siedemnastoosobową grupę wybitnych specjalistów pochodzących z całego świata.[12]

W składzie Rady Nadzorczej Międzynarodowego Centrum Badań Chorób Biegunkowych w Dhaka J. Kostrzewski znalazł się z chwilą jej powołania, w 1979 roku. W kolejnych latach brał udział zarówno w pracach Rady, jak i, w charakterze wykładowcy, w seminariach poświęconych epidemiologii czerwonki i innych szigelloz. W czerwcu 1983 roku, na posiedzeniu odbywającym się w Nowym Jorku, został wybrany przewodniczącym Rady Nadzorczej. Funkcję tę pełnił do 1984 roku. W pracach Rady Nadzorczej uczestniczył do roku 1987, angażując się także w ocenę jednego z programów Rady (External Review Committee on Nutrition Programme of ICDDR.B).